El Proceso del Reclamo de Compensación Laboral en PA, Paso a Paso

Su reclamo comienza en el momento en que le dice a su empleador que se lastimó en el trabajo. En Pensilvania debe reportar una lesión laboral lo antes posible: dentro de los 21 días protege completamente sus beneficios, y tiene un plazo absoluto de 120 días. Reportar tarde es una de las razones más comunes por las que se retrasan o niegan los beneficios.

Reporte por escrito si puede, y guarde una copia. Para una lesión cerebral, describa específicamente el golpe o sacudida en la cabeza —aunque al principio 'se sintiera bien'— porque los síntomas del TBI como dolores de cabeza, problemas de memoria y mareos a menudo aparecen días después. Dígale a su empleador la fecha, hora, lugar, cómo ocurrió y que se golpeó o sacudió la cabeza.

Vea a un médico de inmediato y dígale a cada proveedor que la lesión ocurrió en el trabajo. Para una sospecha de lesión cerebral, una evaluación de emergencia es apropiada si tiene dolor de cabeza que empeora, vómitos, confusión, habla arrastrada o pérdida de conocimiento.

Pensilvania tiene una regla de 'proveedores del panel': si su empleador publicó una lista válida de al menos seis proveedores designados y usted lo reconoció por escrito, es posible que deba tratarse con un médico del panel durante los primeros 90 días. Después de 90 días —o si no había un panel válido— puede tratarse con el médico de su elección. De cualquier manera, no falte a ninguna cita; las interrupciones en el tratamiento se usan en contra de los reclamos por lesiones cerebrales.

Dentro de los 21 días de ser notificada, la aseguradora debe emitir un documento. Un Aviso de Compensación Pagadera (NCP) acepta su reclamo. Un Aviso de Negación de Compensación lo niega. Un Aviso de Compensación Temporal Pagadera (NTCP) inicia los beneficios hasta por 90 días sin admitir responsabilidad: la aseguradora puede detener esos beneficios dentro de ese plazo.

Lea el documento con cuidado. Las aseguradoras a veces aceptan un reclamo pero describen la lesión de forma demasiado limitada —por ejemplo, mencionando una 'contusión en la cabeza' en lugar de una 'lesión cerebral traumática / conmoción'. Una descripción limitada puede usarse después para negar la cobertura del tratamiento cognitivo. Con frecuencia presentamos peticiones para corregir la lesión descrita.

Si su reclamo es aceptado y su lesión cerebral le impide trabajar más allá del período de espera, recibe beneficios por pérdida de salario de alrededor de dos tercios de su salario semanal promedio, hasta el máximo anual del estado. Los beneficios no pagan impuestos.

Si regresa al trabajo con horas reducidas o salario menor a causa de su lesión, los beneficios por incapacidad parcial pueden compensar parte de la diferencia. Su tratamiento médico se cubre por separado, sin límite de dinero.

En algún momento la aseguradora probablemente lo enviará a un Examen Médico Independiente: un examen único por un médico que la aseguradora selecciona y paga. A pesar del nombre, los informes de IME muy a menudo concluyen que usted se ha 'recuperado por completo' y puede regresar al trabajo.

Los IME son un punto de inflexión en los casos de lesiones cerebrales. La aseguradora puede usar el informe para presentar una petición para detener o reducir sus beneficios. Es exactamente cuando la evidencia objetiva —pruebas neuropsicológicas y opiniones constantes del médico tratante— lo protege. Está obligado a asistir a un IME programado razonablemente, así que no falte; en cambio, prepárese para él con su abogado.

Una negación no es el final: es el comienzo del litigio. Para buscar beneficios, presentamos una Petición de Reclamo (por un reclamo negado) o nos defendemos contra la petición de la aseguradora (cuando intentan detener o reducir beneficios aceptados). El caso se asigna a un Juez de Compensación Laboral (WCJ).

Las lesiones cerebrales se niegan con más frecuencia que la mayoría de las lesiones porque los TBI leves y moderados con frecuencia no aparecen en una tomografía o resonancia. Ganar significa construir el expediente médico: pruebas neuropsicológicas, declaraciones del médico tratante y una línea de tiempo de síntomas clara y documentada.

El litigio de compensación laboral en Pensilvania lo maneja un WCJ, no un jurado. El proceso incluye audiencias y la presentación de evidencia: su testimonio, expedientes médicos y declaraciones de expertos médicos de ambas partes. La mayoría del testimonio médico se toma por declaración en lugar de en vivo.

El juez sopesa las opiniones médicas opuestas y emite una decisión por escrito. Un reclamo de lesión cerebral bien respaldado —apoyado por evidencia neuropsicológica y médicos tratantes creíbles— es lo que persuade a un juez cuando las imágenes son normales pero el trabajador está claramente afectado.

Cualquiera de las partes puede apelar una decisión del WCJ ante la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCAB). La WCAB revisa el expediente en busca de error legal: no toma nueva evidencia. De ahí, una apelación adicional puede ir a la Corte de la Commonwealth de Pensilvania y, en casos raros, a la Corte Suprema de Pensilvania.

Las apelaciones tienen plazos estrictos y cortos (generalmente 20 días para apelar una decisión del WCJ ante la WCAB). Perder un plazo de apelación puede terminar permanentemente sus derechos, por lo que la acción legal rápida importa.

Muchos reclamos de Pensilvania se resuelven mediante un acuerdo de Compromiso y Liberación (C&R): un acuerdo voluntario, generalmente una suma global, que un WCJ debe aprobar como justo y como algo que usted entiende. Un C&R puede resolver beneficios por pérdida de salario, beneficios médicos, o ambos.

Llegar a un acuerdo es una decisión importante, especialmente con una lesión cerebral que puede necesitar atención futura. Evaluamos el valor total de su reclamo —incluida cualquier recuperación de terceros por separado manejada con nuestros colegas de Lesiones Personales— antes de recomendar si llegar a un acuerdo y cómo.